人工流产术中并发症的临床诊治及避孕管理
2018-7-10 16:27:50 http://www.biog.org.cn 来源：北京妇产学会
人工流产术中常见并发症包括术中出血、术中穿孔或伴脏器损伤、心脑综合征、术中漏吸、术中吸空。在规范化诊治处理的同时应强调适宜避孕措施的立即落实，做到防患于未然，避免人工流产并发症后重复流产的发生，减少危重症的发生率。
1. 子宫穿孔
子宫穿孔是人工流产手术较为严重的并发症，如合并内出血、感染、脏器损伤，而诊断不及时或处理不当可危及生命。子宫穿孔分为单纯性和复杂性。复杂性子宫穿孔子宫损伤面积大或多处，可导致肌壁间血肿、腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。
1．1 治疗
保守治疗包括给予缩宫剂和抗生素。如官腔内容物已清除，可观察数天；如宫腔内组织尚未吸出，在保守治疗1周后，由有经验医师再次操作或在B超引导下手术，或采用药物流产。
当发现复杂性穿孔时，应尽早选择腹腔镜下探查，如穿孔面积大、出血多、气腹、病情渐进性加重者建议开腹探查。探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，发现损伤及时修补以免造成更严重的后果。根据损伤部位、程度、有无感染和宫腔内容物是否清除干净，采取不同的手术方式，尽可能进行子宫修补。如胚胎及妊娠组织未清除干净，可在破口处吸引及刮宫，也可在腹部手术者引导下经阴道手术；或在腹腔镜监视下经阴道手术。根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。若子宫损伤面积大或多处损伤；或侧壁穿孔伴有阔韧带血肿；或有严重感染，考虑行子宫切除术。
1．2 治疗后避孕措施
单纯性子宫穿孔诊治后立即采取的避孕措施如下。①复方短效避孕方式——复方口服避孕药(COC)、复方避孕贴剂(P)、复方阴道环(R)、复合避孕注射剂(CIC)，术后立即应用，超过7天开始需加用其他避孕措施。②单纯孕激素避孕方法——单纯孕激素避孕药(POP)、孕激素注射针剂(D／NE)、皮下埋植剂(LNG／ETC)，术后立即应用，终止妊娠后超过7天需加用其他避孕方式辅助避孕。③宫内避孕系统(IUC)——宫内缓释系统／宫内节育器(IUS／IUD)，可在再次手术同时B超引导下由有经验的医师放置(目前仅为临床经验)，终止妊娠后超过7天放置IUS／IUD，需加用其他避孕方式辅助避孕。④女性绝育术，属特殊情况，应根据术后具体情况及受术者意愿决定。
对复杂性子宫穿孔治疗后避孕，建议首先借助Caprini评估模型筛查血栓风险(图2)。筛选出的静脉血栓症(VTE)低危者，除一般预防外无需进行常规抗凝预防；筛选出VTE高危者采用合适的预防措施，尽可能避免VTE及肺栓塞(PE)的发生。平衡血栓与出血风险，一般可实现手术患者VTE风险分层。对外科患者的回顾性分析显示：Caprini评分越高，VTE发生率越高；Caprini评分≥3分，建议避免使用增加血栓风险的避孕方法立即避孕。
复杂性子宫穿孔诊治后立即采用的避孕措施如下：①复方短效避孕方式(COC、P、R、CIC)，术后立即应用，超过7天开始应用加用其他避孕措施1周；若Caprini评分≥3分，建议避免使用以防止增加血栓风险。②单纯孕激素避孕方法(POP、D／NE、 LNG／ETC)，术后立即应用，终止妊娠后超过7天应用需加用其他避孕方式辅助避孕1周。③IUC (IUS／IUD)，复杂子宫损伤是术后立即放置IUC的禁忌证，但可以考虑在术后恢复良好情况下，在B超引导下由有经验的医师操作放置。终止妊娠后超过7天放置IUS，需加用其他避孕方式辅助避孕1周。④女性绝育术，严重大面积或多处子宫损伤修复后无再生育要求者，建议术中同时施行绝育术，但Hb≤709／L、宫颈阴道损伤、严重宫腔积血应延迟行绝育术。见图3。
2. 术中出血
人工流产术中出血为无凝血机制障碍疾病，但负压吸宫术时出血量≥200ml；钳刮术时出血量≥ 300ml，其中包括内出血、阔韧带血肿等。其常见原因为术者操作不熟练(未能迅速而完整地将胚囊组织吸出)、子宫收缩不良、子宫体部及宫颈损伤。其罕见原因在逐年增加，如宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、稽留流产、大月份钳夹术、早期胎盘绒毛植入、宫角妊娠等误漏诊或术前准备欠充分。
2．1 治疗
首先尽可能的清除宫腔内容物。迅速止血、补血，开放静脉通道补充血容量，使用缩宫素、前列腺素加强子宫收缩，压迫止血(水囊、Foley氏尿管、自制手套等)。如急症处理后仍有活动性出血或B超显示仍有宫腔残留或子宫结构破坏，立即经有经验的医生会诊决定手术方式，行腹腔镜或宫腹腔镜联合、开腹或阴氏手术，清除宫内容物，切除病灶，尽可能保留子宫；或(根据需要子宫动脉栓塞后)B超监测下清宫，若有必要行宫腔镜下手术，但仍有子宫切除的可能。若48h后取出压迫物血止，检查无活动性出血，复查B超、血HCG水平，必要时采用甲氨蝶呤(MTX)等保守治疗。子宫瘢痕妊娠(CSP)III期忽略性清官、严重的早期胎盘绒毛植入或宫颈峡部妊娠行忽略性清宫术者立即采取腹腔镜或宫腹腔镜联合、或开腹或阴氏手术，切除病灶，尽可能保留子宫；或(根据需要子宫动脉栓塞后)B超监测下清官；或宫腔镜下手术，必要时仍有子宫切除的可能。
2．2 治疗后避孕措施
凡经抢救保留子宫者需立即落实避孕措施。① 复方短效避孕方式(COC，P，R，CIC)：术后立即应用，超过7天加用其他避孕措施1周；若Caprini评分≥3分，建议避免使用，以防止增加血栓风险。② 单纯孕激素避孕方法(POP、D／NE、LNG／ETC)：术后立即应用，终止妊娠后超过7天应用需加用其他避孕方式辅助避孕1周。③IUC：严重子宫出血是术后立即放置IUD／IUS的禁忌证，目前尚无确切循证表明术中出血不多且手术可以恢复子宫正常型态立即放置IUC的一级证据，但有临床报道，只要清宫术或宫腹腔镜手术后可恢复子宫正常形态可立即应用IUC。④女性绝育术：对严重子宫出血后无再生育要求者建议术中同时施行绝育术，但Hb ≤709／L、宫颈阴道损伤、严重宫腔积血，应延迟行绝育术。见图4。
2．3 剖宫产瘢痕妊娠(CSP)诊治及避孕方法
CSP是目前人工流产术中出血的原因之一，治疗困难，近年来有极剧上升之势。2010年WHO公布我国剖宫产率达46.2％，是全球剖宫产率最高的国家之一。瘢痕妊娠在剖宫产女性中发生率约为15％。有研究指出2008年一2014年，中国剖宫产率34.9％，且缓慢上升；严重两极分化，发达地区沿海城市800个区县仍高于50％，继发CSP的风险依然严峻。且CSP诊治有待规范的同时强调立即采取行之有效的避孕措施，避免再次意外妊娠至关重要。
CSP分为3型。I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；彩色多普勒超声(CDFI)下瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部官腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI下瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3 ram；CDFI下瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现的CSP，即包块型，其声像图特征：①位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块，有时呈类实性，包块向膀胱方向隆起；②包块与膀胱问子宫肌层明显变薄、甚至缺失；③CDFI下包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后(in药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
2．3．1 治疗CSP的治疗原则：①去除病灶；②保留子宫；③杜绝并发症；④缩短病期。药物治疗主要是MTX、氯化钾等辅助治疗；子宫动脉栓塞术(UAE)主要是为了预防术中出血，同时可局部应用MTX等进行局部杀胚治疗。手术治疗分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜)，也有报道可经阴道手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜下切除子宫。选择具体手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素，以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或UAE+MTX综合治疗。早孕晚期及中期CSP面临严峻局面：孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”；并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前状态”；中晚孕期则诊断为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。孕12～28周的CSP是否可以引产、引产手术方式、麻醉方式、防止出血的方法(fill管阻断，子宫压迫缝合，宫腔填塞)可参考胎盘植入诊疗指南。子宫胎盘处理方法，如原位保留、预防感染、化疗药应用等均需更广范、更系统的临床研究和实践才能达成共识。
2．3．2 治疗后避孕措施：CSP再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP，所以对于无生育要求的妇女，推荐立即使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据生育要求可选择COC、IUD、皮下埋植剂、R、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是IUD放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免IUD嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。见图5。
3. 人工流产术吸空
吸空是指非妊娠子宫错行人工流产术，常见原因有子宫肌瘤液化、子宫肌肥大、滋养液细胞增生性疾患等，重要的是需与早期异位妊娠相鉴别。不确定妊娠部位的诊治流程见图6。异常妊娠诊治可分为自然流产、不全流产、胎停育、异位妊娠等几种情况，其诊治流程见图7。
人工流产术吸空后，在尽早确诊的基础上采取行之有效的避孕方法。滋养叶细胞增生性疾患：①复方短效避孕方式(COC、P、R、CIC)可立即应用；②单纯孕激素避孕方法(POP、D／NE、LNC／ETC)可立即应用；③不建议应用IUD／IUS；④绝育术(HCG下降或无法测量可立即进行输卵管绝育术；持续监测HCG或可疑恶性应延迟进行绝育术)。异位妊娠：因出血及手术等原因先进行VTE风险评估，Caprini模型>3分，避免复方激素类避孕方法，以避免增加血栓风险；Caprini模型≤3分①复方短效避孕方式(COC、P、R、CIC)术后立即应用，COC／CIC术后≥7天应用应加用其他措施辅助避孕l周，②单纯孕激素避孕方法(POP、D／NE、LNC／ETC)≥7天开始应用时加用其它避孕方法避孕l周，③IUC于手术或保守治疗后立即放置，理论上只要子宫解剖学结构完好即可立即放置，术后≥7天放置IUS需加用其它方法辅助避孕1周，④绝育术属特殊情况，应根据本人意愿及再生育要求综合考虑，若Hb<709／L延迟进行输卵管绝育术，70～l00g／L谨慎选择输卵管绝育术，主要是考虑绝育术手术愈合能力及手术结局的影响。见图8。
4. 人工流产漏吸
子宫过度屈曲、胎停育、子宫发育不良易造成漏吸。
4．1 治疗
宫角妊娠、宫角一峡部妊娠、其他子宫畸形(如纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫等)等异常子宫内妊娠均易造成早期胎盘绒毛植入、不全流产或宫腔残留，可应用药物保守治疗，即米非司酮配伍米索前列醇药物流产，或中药、缩宫素可至完全流产；也可行清官术或宫腔镜下清官术进行治疗，但随时警惕术中出血和继发损伤，需即时止血，杜绝严重并发症的发生。临床实践中肌壁间妊娠、宫内宫外同时妊娠等罕见病例呈逐渐多发态势，需根据具体情况选择官腔镜联合腹腔镜治疗或开腹手术、阴氏手术等适合方式，若术中大量出血需迅速止血，可应用缩宫素、局部压迫、子宫动脉栓塞、输血等综合治疗，必要时切除子宫。
4．2 治疗后避孕措施
所有的避孕方法均适用，根据妇女的生育要求可选择COC、IUC、POP、R、输卵管结扎术等。畸形子宫是IUC放置禁忌证。对于无生育要求的保留子宫的妇女，推荐立即使用长效避孕方法。见图9。
5. 人工流产术心脑综合征及麻醉意外
人工流产术心脑综合征发病急，处理及时则预后好，病情重或处理不及时有心脏骤停的报道。
5．1 治疗
其诊断标准：患者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐等；血压下降，收缩压比术前下降4kPa，舒张压下降2kPa，或血压下降到12／8kPa以下；心率减少到60次／分以下。随着无痛人工流产的广泛开展，程度不等的麻醉意外时有发生，临床上必须保持警惕，防患于未然。
5．2 治疗后避孕措施
心脑综合征及麻醉意外抢救成功后均即时行Caprini评分，选择适宜的避孕方法立即落实。
总之，人工流产术中的并发症多较严重，需密切关注，积极治疗。积极治疗需规范化，应强调并发症规范处理同时立即避孕的理念。凡是并发症诊治后保留子宫的妇女，应立即落实行之有效的避孕方法；经过抢救的出血等危重病例需行Caprini评估模型，评估手术后的血栓风险：Caprini评估≥3分，避免应用复方激素类避孕方法，以避免增加血栓风险。子宫畸形等子宫解剖学异常者避免应用IUC。目前临床多注重抢救，易忽视同时落实行之有效的避孕措施的重要性及紧迫性，需大力宣传与倡导。（参考文献略）
作者：顾向应
单位：天津医科大学总医院
文章来源：中国计划生育学杂志2017年11月第25卷第11期
